Ocena o Rinitis Atrófica Ocenoza

La Ocena  ha sido descrita desde tiempos bíblicos  con los nombres de “rinitis fétida”, “rinitis costrosa”, “rinitis atrófica” y “ocena”. Este último término surgió del griego ozaiva (hedor), que derivó al latín ozaena y  que ha sido el más utilizado hasta hoy en día. Su incidencia ha disminuido dramáticamente en las últimas décadas en los países  desarrollados   presumiblemente por  la mejoría de diversos factores socioeconómicos  que influirían en  la aparición de esta entidad.

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La ocena es  una enfermedad nasal crónica, multifactorial, caracterizada por  atrofia (adelgazamiento)  progresiva de la mucosa nasal (piel interna de la nariz) y del hueso subyacente  con  formación de costras  malolientes, gruesas, secas  más o menos adherentes  en una cavidad  nasal anormalmente  ensanchada.

Aún no se sabe cuál es su verdadera etiología. Existen involucrados factores hereditarios, inmunológicos de hipersensibilidad  celular; endocrinos, del desarrollo, deficiencias nutricionales como la hipoferremia y avitaminosis A, así como también, infecciones. Se  puede observar luego de una cirugía nasal resectiva agresiva, en relación a  sinusitis de muy larga evolución  o a infecciones de tipo granulomatoso como la tuberculosis, lepra y sífilis; también en relación a  tratamientos con radioterapia de neoplasias nasosinusales  o, como complicación de granulomas malignos como el Wegener.

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Los principales  microorganismos  vinculados a su etiopatogenia han sido la klebsiella ozenae , una forma atóxica del Corynebacteium diphteriae y el bacilo de Perez-Hofer. Hoy en día se piensa que serían más bien invasores secundarios

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¿En qué pacientes se ve esta enfermedad y  qué síntomas tienen?

Esta enfermedad prevalece en países subdesarrollados, suele existir antecedentes familiares  y es más frecuente en mujeres .Se presenta entre los 15 y 35 años y sus síntomas son: fetor, (mal aliento), anosmia (falta de olfato) e hipogeusia, (poco sabor) eliminación de mucosidades costrosas malolientes que habitualmente condicionan trastornos importantes de la personalidad, por el rechazo  social que estos pacientes experimentan. También, obstrucción nasal paradójica, (sensación de obstrucción pese a cavidades nasales amplias)  epistaxis y con cierta frecuencia cefalea  naso-frontal.

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¿Qué se observa en el examen del paciente?

Al examen otorrinolaringológico destaca  el mal olor, penetrante, visualizándose extensas costras verdosas que tapizan una o ambas fosas nasales.  Hay atrofia importante de sus cornetes  y las fosas nasales están  extraordinariamente  amplias. Puede verse perforación del tabique asi como asociarse a sinusitis, orofaringitis, laringitis seca  y  otitis media crónica. En las Radiografia de  senos paranasales, las fosas nasales  se ven muy amplias y los senos maxilares pueden aparecer opacos.

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¿Cómo se trata inicialmente la Ocena?

El tratamiento médico permite controlar un gran número de pacientes, el más efectivo se basa en la utilización de irrigaciones nasales con  agua hervida, tibia, con sal  (1 cucharada por litro), que se aplica para mayor efectividad con bombas pulsátiles o sistemas de caída libre (como los dispositivos para lavados intestinales). En general, se usa un promedio de 500 cc por fosa  por vez con una frecuencia  suficiente para controlar  la formación de costras y mal olor, lo que se obtiene, en general, con una o dos veces/día. Durante los primeros días de tratamiento así como frente a  períodos de recrudecimiento de la enfermedad, es conveniente utilizar antibióticos tópicos en gotas para disminuir la población bacteriana  y con ello el acumulo de costras malolientes. El uso de antibióticos por vía oral (ciprofloxacilina de preferencia), generalmente se restringe  a la coexistencia de rinosinusitis purulentas, cuadros poco frecuentes en estos pacientes. Las vacunas solo tendrían utilidad en veterinaria.

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¿Cuándo se opera la Ocena y con qué técnica quirúrgica?

El tratamiento quirúrgico está  destinado a pacientes en los cuales el control mediante irrigaciones no ha sido satisfactorio. La técnica quirúrgica más utilizada es la microplastia endonasal técnica que consiste en introducir injertoS en el espacio submucoperiostico(debajo del piso de la fosa nasal)  y submucopericondrico (dentro del tabique) en bolsillos o túneles nasales previamente realizados por vía endonasal. Los injertos permiten  disminuir el espacio de la cavidad nasal y a evocar en forma directa una respuesta regenerativa de la mucosa atrófica receptora. 

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En general, se han obtenido malos resultados con haloinjertos (injertos sintéticos como la silicona y el metacrilato) a excepción de la hidroxiapatita, y con los homoinjertos (injertos de donantes) por problemas de incompatibilidad.

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Los mejores resultados son con autoinjertos (injertos propios) y dentro de estos, sin lugar a dudas según mi experiencia, el injerto de cartílago costal (cartílago de las costillas) es óptimo pues, no se reabsorbe, es moldeable, hay gran disponibilidad y resiste muy bien las infecciones. Esta técina la he utilizado consistentemente en varios pacientes desde 1996 con mejoría casi total de todos sus síntomas salvo la hiposmia (falta de olfato) que se mantiene sin cambios en todos ellos.

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¿Cuál es la evolución pos operatoria de la Ocena con esta técnica?

Requiere un día de hospitalización, telas en el dorso nasal por una semana y  no se usan tapones. No hay dolor en la nariz pero sí en el área donde se extrajo el cartílago costal, por lo que se requieren analgésicos durante una semana a diez días y reposo relativo el primer mes, sin realizar fuerzas.

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El primer mes la nariz está casi completamente obstruida, luego poco a poco va mejorando la respiración nasal alcanzando niveles casi normales entre los 12 y 15 meses. Los dolores naso frontales desaparecen antes del mes así como la eliminación de costras nasales fétidas y el mal olor nasal. Entre el tercer y sexto mes casi todos los pacientes experimentan una recaída, transitoria, de discreta envergadura con reaparición de costras y mal olor que pueden requerir limpieza e irrigaciones nasales. Esta recaída es auto limitada y no suele durar más allá de un par de meses.

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Un porcentaje muy bajo de pacientes con ocena operada ha requerido, después del año, recalibrar sus fosas nasales por obstrucción nasal que no les deja realizar ciertas actividades deportivas. En estos casos, se retira el exceso de cartílago que bloquea la nariz, procedimiento que se realiza bajo anestesia general.

El olfato no mejora y algunos pacientes pueden experimentar rinitis con mucosidades acuosas, que normalmente duran un período de tiempo y que no suele requerir tratamiento.